MODELLI

ASSENZE DEL PERSONALE DELLA SCUOLA 

 1 Richiesta ferie durante l’attività didattica
 2 richiesta ferie
 3 Permessi brevi
 4 Permesso retribuito per concorsi ed esami
 5 permesso per lutti
 6 permessi per motivi familiari
 7 permessi per matrimonio
 8 permesso per donatori di sangue
 9 permesso per seggio elettorale
10 permesso per partecipare a campagna elettorale
11 permesso per nomina giudice di pace
12 richiesta per permesso sindacale
13 concedo per dottorato di ricerca
14 assenza per malattia
15 assenza per malattia dovuta ad infortunio
16 richiesta congedo biennale per assistenza a portatore di handicap
17 richiesta per aspettativa per motivi di: famiglia, studio e ricerca
18 richiesta di aspettativa per servizio militare
19 richiesta  aspettativa per mandato amministrativo 
20 richiesta di permesso per mandato amministrativo
21 richiesta di aspettativa per destinazione al coniuge all’estero
22 richiesta aspettativa per genitori di tossicodipendenti
23 richiesta aspettativa per tossicodipendenza
24 richiesta permesso per assistere portatori di handicap
25 richiesta permesso per assistere portatori di handicap (104/33)
26 richiesta di congedo gravidanza e puerperio
27 richiesta di congedo per complicanze della gestazione
28 richiesta di congedo parentale da parte della madre
29 richiesta di congedo parentale da parte del padre
30 richiesta di congedo per malattia del bambino da parte del padre

RICHIESTA FERIE (1)
DURANTE L’ATTIVITÀ DIDATTICA 
(art. 13 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________

Oggetto: Richiesta  ferie

Il sottoscritto ____________________________ nato il ________________  a _______________________________ residente a _______________________ Via _________________  n. _____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _______________________________________________;

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 13 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n._______ giorni di ferie dal ____________  al  _________________.

Nei suddetti giorni sarà sostituito dal Sig. ______________________
che ha dichiarato la propria disponibilità alla sostituzione.

Durante tale periodo sarà reperibile al seguente indirizzo:
Prof. ______________________
Via _________________  n. ____
Città _______________________
Telefono ____________________

Data ______________      	

Firma_______________

RICHIESTA FERIE (2)
(Art.13 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta  ferie

Il sottoscritto ___________________________________ nato il ______________  a  __________________________________  residente a ____________________ Via _________________________ n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ______________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 13 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n. _______  giorni di ferie dal ___________________  al  ___________.

Durante tale periodo sarà reperibile al seguente indirizzo:
Prof. _______________________ 
Via _________________  n. _____
Città ________________________ 
Telefono ______________________

Data ______________      

Firma_____________

RICHIESTA PERMESSI BREVI (3)
(Art.16 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta  permesso breve

Il sottoscritto _______________________________ nato il __________________  a  _______________________________  residente a _______________________ Via _____________________  n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________________________________________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 16 del CCNL 29/11/2007 un permesso breve di ore  ____ dalle ore ________ alle ore ________ del giorno _____________ per motivi personali.

Data ______________ 

Firma________________ 

RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO 
 PER PARTECIPARE A CONCORSI OD ESAMI (4)
 (Art.15  CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta permesso per partecipare a concorsi od esami 

Il sottoscritto __________________________________________ nato il ______  a ___________________________________  residente a _____________ Via _______________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________________________________________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n. ___________  giorni di permesso retribuito  per partecipare al concorso od esame  di  __________________  che si terrà presso  _________________ nei giorni ________________ .  

Data ______________

Firma____________________

RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO PER LUTTI (5)
  (Art.15 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________

Oggetto: Richiesta  permesso retribuito per lutti  

Il sottoscritto  ________________________________ nato il _________________  a ______________________________  residente a ________________________ Via ________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  ___________________________________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di un permesso retribuito per  lutto per  il decesso del __________ (specificare il grado di parentela, per i seguenti giorni _______________ . 
Si riserva di presentare l’attestato di morte al rientro in servizio .

Data ______________      		

Firma ___________________ 

RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO 
PER MOTIVI PERSONALI E FAMILIARI (6)
 (Art.15 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta  permesso retribuito per motivi personali  

Il sottoscritto ___________________________________ nato il __________  a ___________________________ residente a _____________________ Via __________________ n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _______________________________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’ art. 15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n. _________  giorni di permesso retribuito  per  i seguenti motivi personali: 
___________________________ . 

Allega i seguenti  documenti:
____________________ 
____________________

Data ______________      			

Firma _____________________ 

RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO 
PER MATRIMONIO (7)
(Art.15 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta permesso retribuito per matrimonio   

Il sottoscritto ______________________________________ nato il ____________  a ____________________________ residente a __________________________ Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  ___________________________________________________________________________________________; 

CHIEDE

Ai sensi dell’art.  15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n. 15  giorni  di permesso retribuito per matrimonio.  Poiché la data del matrimonio è stata fissata per il giorno __________  chiede che i 15 giorni decorrano dal _________________ al _________________. 

Allega:
certificato di matrimonio ovvero dichiarazione sostitutiva.  

Data ______________      			

Firma _____________________ 

RICHIESTA DI PERMESSO 
PER DONATORI DI SANGUE (8)
  (legge n. 107/90)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Permessi retribuiti per donatori di sangue    

Il  sottoscritto  ____________________________ nato il _________________  a ________________________________ residente a ______________________ Via ________________________  n. _______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  ___________________________________ __________essendo donatore di sangue

CHIEDE  

Ai sensi della legge 4/5/90, n. 107 di astenersi dal lavoro per l’intera giornata di ____________________ per donare gratuitamente il sangue. 

Si riserva di presentare il relativo certificato medico.

Data ______________    

Firma_____________________

RICHIESTA DI PERMESSO 
PER I COMPONENTI IL SEGGIO ELETTORALE (9)
(legge n. 53/90)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________

Oggetto: Permessi retribuiti per i componenti il seggio elettorale   

Il  sottoscritto _________________________________ nato il ____________  a  _________________________________  residente a __________________Via __________________  n._____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ________________________________________________________________________; 

COMUNICA 

Che è stato nominato  (presidente, scrutatore, rappresentate di lista)  alle prossime elezioni (politiche, amministrative, referendum) che si terranno il ______________  

CHIEDE

Ai sensi della legge 21/3/90, n. 53 il permesso per partecipare a tutte le operazioni relative alle suddette elezioni. 
Allega copia della nomina.
Si riserva di presentare  al rientro in sede l’attestato di partecipazione. 
_______________________

Data ______________ 

Firma__________________

RICHIESTA PERMESSO RETRIBUITO 
PER PARTECIPARE ALLA CAMPAGNA ELETTORALE (10)
 (Art.15 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta permesso retribuito per partecipare alla campagna elettorale  

Il sottoscritto  ________________________________ nato il _____________  a ___________________________________ residente a ___________________ Via __________________ n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________________________________________________; 

COMUNICA

Che alle prossime elezioni (politiche, amministrative) che si terranno il ___________ il sottoscritto è candidato alla elezione di ____________ . 
 
CHIEDE

Pertanto, ai sensi dell’art. 15 del CCNL 29/11/2007 di poter usufruire di n. ___________  giorni di permesso retribuito  per  effettuare la campagna elettorale. 

Allega:
attestato del Comune di __________ a conferma della propria candidatura.

Data ______________      			

Firma _____________________ 

PERMESSO PER NOMINA A GIUDICE POPOLARE (11)
(legge 10 aprile 1951, n.287)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Assenza per nomina a  giudice popolare  

Il sottoscritto  __________________________________ nato il __________  a ______________________________ residente a _______________________ Via __________________ n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  __________________________________________________; 

COMUNICA

Che con nota n. ________ del _________ della Corte di Assise di __________  è stato nominato giudice popolare.  
 
CHIEDE

Pertanto, ai sensi dell’art. 11 della legge 10 aprile 1951, n.287 l’assenza dal servizio per tutta la durata della sessione della Corte di Assise. 

Allega:
nomina a giudice popolare

Data ______________      			

Firma _____________________ 

RICHIESTA DI PERMESSO SINDACALE (12)
(CCNQ 7/8/98)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta di permesso sindacale  

Il sottoscritto  ___________________________________ nato il __________  a __________________________ residente a _____________________ Via __________________ n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  _____________________________, ricoprendo la carica di ______________________ nel direttivo (nazionale, regionale, provinciale) del sindacato ___________; 

CHIEDE

 ai sensi del contratto quadro 7/8/98  un permesso sindacale di gg _______ ore _________  per l’espletamento del proprio mandato ovvero per partecipare alla trattativa sindacale _________, ovvero per partecipare al congresso ______________. 

Data ______________      			

Firma _____________________ 

Congedo PER DOTTORATO DI RICERCA (13)
(legge 13 agosto 1984, n.476)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Congedo straordinario per dottorato di ricerca  

Il sottoscritto  ___________________________________ nato il __________  a __________________________ residente a _____________________ Via __________________ n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _______________________________________, essendo stato ammesso al dottorato di ricerca presso l’Università degli Studi di ___________ Facoltà _____________:

CHIEDE

ai sensi della legge 13 agosto 1984, n.476 di essere collocato in congedo straordinario per motivi di studi senza retribuzione per il periodo dal ________ al ____________. 

Data ______________      			

Allega:
attestato dell’Università degli Studi di ___________

Firma _____________________ 

RICHIESTA ASSENZA PER MALATTIA (14)
(Art.17 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta  assenza per malattia   

Il sottoscritto __________________________________ nato il ___________  a _______________________________________  residente a _______________ Via ________________________________ n. _______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ________________________________; 

COMUNICA

Ai sensi dell’art. 17 del CCNL 29/11/2007 la propria assenza dal servizio per motivi di salute per il periodo dal _____________ al _________ 
per complessivi mesi  _______  e giorni __________ .

Allega : 
certificato medico.  

Data ______________ 

Firma ________________________

RICHIESTA ASSENZA PER MALATTIA  DOVUTA 
AD INFORTUNIO SUL LAVORO   (15)
(Art.20 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto: Richiesta  assenza per malattia dovuta ad infortunio sul lavoro

Il sottoscritto  ___________________________ nato il _________________  a _________________________________ residente a ____________________ Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _____________________________________________________; 

COMUNICA

Che in seguito all’infortunio verificatosi a scuola  il giorno ____________ gli è stata prescritto un periodo di riposo dal _____________ al __________ per complessivi mesi _____ e giorni ___________ .
Pertanto, ai sensi dell’art. 20 del CCNL 29/11/2007 chiede l’assenza per malattia dovuta ad infortunio sul lavoro. 

Allega: 
certificato medico.

Data ______________      			

Firma ________________________ 

RICHIESTA CONGEDO BIENNALE 
PER ASSISTENZA PERSONA IN SITUAZIONE DI HANDICAP (16)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di _________________  

Oggetto: Richiesta congedo biennale per assistenza persona in situazione di handicap    

Il sottoscritto  Prof. _____________________________ nato il ____________________  a________________________ residente a_______________________  Via ______________________  n._______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ____________________________________________;

COMUNICA
Che il proprio figlio ________________ nato a _________ il ___________ è portatore di handicap che necessità di assistenza permanente, continuativa e globale, ai sensi della legge n.104/90.
Consapevole delle sanzioni di legge per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA
Che da parte del proprio coniuge Sig. ____________________________________ nato a ________ il ______________________ non vi è contemporaneità di fruizione del congedo
Che in precedenza non ha fruito del congedo ovvero di aver fruito dei seguenti periodi nell’ambito dello stesso o di altro precedente rapporto di lavoro

CHIEDE
Pertanto, ai sensi dell’art.80 della legge  n. 338 del 23/12/2000, di usufruire di un periodo di congedo dal ___________ al ________________

Allega:
•	copia fotostatica autenticata del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente commissione medica legge n.104/92 operante presso l’ASL
•	certificato di nascita del bambino (o autocertificazione)
•	autodichiarazione rilasciata dal coniuge di non aver fruito del congedo ovvero attestante i periodi di congedo fruiti

Data_____________
Firma_______________

RICHIESTA ASPETTATIVA
 PER MOTIVI DI FAMIGLIA, STUDIO, RICERCA  (17)
(Art.18 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta  aspettativa per motivi di famiglia, studio, ricerca   

Il sottoscritto  _____________________________ nato il ________________  a _____________________________  residente a __________________ Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  _________________________________________________________; 

CHIEDE 

Ai sensi dell’art. 18 del CCNL 29/11/2007 di essere collocato in aspettativa senza assegni per il periodo dal _____________ al ___________  per complessivi mesi ______ e giorni _______ per i seguenti motivi di famiglia ______________________. 

Allega i seguenti documenti : 
_______________________

Data ______________ 

Firma_____________________

RICHIESTA ASPETTATIVA 
PER SERVIZIO MILITARE (18)
(art.67 T.U. 10/1/57, n.3)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta aspettativa per servizio militare   

Il sottoscritto  _________________________________ nato il ____________  a _____________________________  residente a __________________ Via ___________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _____________________________________________  comunica che con nota ________ del Distretto Militare  di ______ dovrà presentarsi il giorno _______ per adempire il servizi militare; 

CHIEDE 

Ai sensi dell’art.art.67 T.U. 10/1/57, n.3 di essere collocato in aspettativa senza assegni per servizio militare a decorrere dal _____. 

Allega i seguenti documenti : 
_______________________

Data ______________ 
Firma __________________ 

RICHIESTA ASPETTATIVA 
PER MANDATO AMMINISTRATIVO (19)
 (art. 22 n.265/99)

Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto: Richiesta  aspettativa  non retribuita per mandato amministrativo    

Il sottoscritto ________________________________ nato il _____________  a _____________________________  residente a __________________ Via _____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ___________________________________________________________________________________________________ 
Ricoprendo la carica di ______________________ presso il Comune di ______________  (o la Provincia di );

CHIEDE 

Ai sensi della legge n. 265/99 di essere collocato in aspettativa senza assegni, per il periodo dal _______ al _______.

Allega:
attestato della carica ricoperta  rilasciato dal Comune (o dalla Provincia) 

Data ______________      		

Firma___________________ 

RICHIESTA PERMESSO  
PER MANDATO AMMINISTRATIVO (20)
(legge 378799, n.265)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________

Oggetto: Richiesta permesso per mandato amministrativo    

Il sottoscritto  __________________________________ nato il __________  a ___________________________  residente a __________________ Via ___________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di __________________________________________________________
Ricoprendo la carica di ______________________ presso il Comune di ______________  (o la Provincia di );

CHIEDE

Ai sensi della legge 3/8/99, n.265  di usufruire  di giorni ______  per partecipare alla seduta  del _________________ che si terrà il giorno _______________________.
Si riserva di presentare attestato di partecipazione alla seduta del __________.

Data ______________      		

Firma __________________ 

RICHIESTA ASPETTATIVA PER DESTINAZIONE 
ALL’ESTERO DEL CONIUGE (21)
(legge 11/2/80, n. 26)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta aspettativa per destinazione all’estero del coniuge  
 
Il sottoscritto  _________________________________ nato il ___________  a __________________________  residente a ___________________ Via ___________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________ comunica che il proprio coniuge Sig. _____________ nato il ____________ a __________________ presta la propria attività lavorativa in ______________ in qualità di __________________________;

CHIEDE 

Ai sensi della legge 11/2/80, n.26  di essere collocato in aspettativa senza assegni  per il periodo corrispondente  alla permanenza del coniuge all’estero, per il periodo dal ____________ al __________.

Allega i seguenti documenti : 
_______________________

Data______________

Firma _________________

RICHIESTA DI ASPETTATIVA DA PARTE 
DEI GENITORI DI TOSSICODIPENDENTI   (22)
 (art.124 D.P.R. n.309/90)

Al Dirigente Scolastico
del _______________  
di ________________  

Oggetto: Richiesta  aspettativa per tossicodipendenti    

Il sottoscritto  _____________________________________ nato il ________  a ______________________________  residente a _______________ Via _____________________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  _________________________________________ _________________; 

CHIEDE 

Ai sensi dell’art.art.124  del D.P.R. n.309/90  di essere collocato in aspettativa senza assegni per il periodo dal ______ al  ________  per complessivi mesi ______ e giorni _________ per  concorrere al  programmi terapeutico e di riabilitazione  del proprio figlio tossicodipendente. 

Allega i seguenti documenti : 
_______________________

Data ______________      		

Firma __________________ 

RICHIESTA ASPETTATIVA 
PER TOSSICODIPENDENTI (23)
   (art. 124 D.P.R. n. 309/90)

Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________ 

Oggetto: Richiesta aspettativa per tossicodipendenti    

Il sottoscritto ________________________________ nato il _____________  a __________________________________ residente a ________________ Via ______________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di __________________________________ essendo stato accertato dalla A.S.L. di _____________________  lo stato di  tossicodipendente; 

CHIEDE 

Ai sensi dell’art. art. 124  del D.P.R. n. 309/90  di essere collocato in aspettativa senza assegni per il periodo dal _______ al _______  per complessivi mesi ______ e giorni _________ per  accedere ai programmi terapeutici  e di riabilitazione  presso i servizi sanitari dell’A.S.L. di _________ ovvero presso al seguente comunità di ___________________.
 
Allega i seguenti documenti: 
_______________________
_______________________
_______________________

Data ______________      		

Firma _______________ 

RICHIESTA PERMESSO PER ASSISTENZA 
AI  PORTATORI DI HANDICAP (24)
 (art. 33 legge n.104/92)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________
  
Oggetto: Richiesta permesso per assistenza ai portatori di handicap    

Il sottoscritto  _________________________________ nato il ____________  a __________________________  residente a ____________________ Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola  nel ruolo di  _______________________________________________; 

COMUNICA
che  ________________ (indicare il nome del parente da assistere) nato il _________ a _____________ è portatore di handicap che necessità di assistenza permanente, continuativa e globale, ai sensi della legge n.104/92

DICHIARA
Di coabitare con  in ____________________ Via _________________ (ovvero di non coabitare)  e di essere l’unico a prestargli assistenza

CHIEDE
Ai sensi dell’art. 33 della legge n.104/92 di usufruire:
•	di giorni _________ di permesso dal ______ al _________;
•	di due ore di permesso giornaliero dal _________  al ___________. 
•	del prolungamento del congedo parentale dal _______ al ________.

Allega copia del certificato attestante l’handicap e certificato di nascita del bambino.

Data ______________ 

Firma________________

RICHIESTA PERMESSO 
PORTATORE DI HANDICAP (25)
(art. 33 legge n.104/92)

						Al Dirigente Scolastico
						della Direzione Didattica  
						22063 - Cantù  

Oggetto: Richiesta permesso per handicap    

Il sottoscritto  ____________ nata il ___________  a ____________________  residente a _______________ Via ____________________  n. ____ in servizio presso questa scuola nel ruolo di  ___________________________________; 

COMUNICA
che il collegio medico dell’ASL di __________________  nella seduta del _______________ ha riconosciuto la sottoscritta portatrice di handicap ______________ che necessità di assistenza permanente, continuativa e globale, ai sensi della legge n.104/92.

CHIEDE
Ai sensi dell’art. 33 della legge n.104/92 di usufruire:
•	di giorni _____ in data___________ ;
•	di giorni _____ in data___________ ;
•	di giorni _____ in data___________ ;

Data ______________      			

Firma ___________________

RICHIESTA DI CONGEDO 
PER GRAVIDANZA E PUERPERIO  (26)
(art.16 T.U. N.151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto: Astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio   

La  sottoscritta  ________________________________ nato il _________  a __________________________________ residente a ____________________ Via __________________  n. ___ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________________________________________________; 

COMUNICA 
Che usufruirà dell’astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio ai sensi dell’art. 16 T.U. n.15172001 a decorrere dal __________, in quanto la data presunta del parto è stata fissata per il __________.

Allega:
•	certificato attestante la data presunta del parto.

Data ______________      	

Firma _______________________

RICHIESTA DI CONGEDO 
PER COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE  (27)
(Art. 17 T.U. n. 151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________

Oggetto: Comunicazione di interdizione per gravi complicanze della gestione    

La  sottoscritta  ________________________________ nato il ________________   a ______________________  residente a  ______________________  Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ____________________________________________; 

COMUNICA 
Che per gravi complicanze della gestazione, ai sensi dell’art.17 T.U. n.151/2001 a decorrere dal ____________, sarà assente dal servizio.

A tal fine allega: 
•	certificato medico attestante le gravi complicanze della gestazione e il periodo di astensione dal servizio
•	copia della domanda inviata all’ispettorato del lavoro
•	copia della ricevuta di tale istanza riservandosi di presentare il relativo decreto dell’ispettorato.

Data ______________      	                 

Firma____________________

RICHIESTA DI CONGEDO PARENTALE 
DA PARTE DELLA MADRE  (28)
(art. 32 T.U. n.151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
di ________________ 

Oggetto: Richiesta di congedo parentale     

La  sottoscritta  ________________________________ nato il ___________  a ____________________________  residente a __________________________ Via _____________________  n. ___________ in servizio presso questa scuola nel ruolo di ______________________________________________________________; 

CHIEDE 

ai sensi dell’art. 32 del T.U. n.151/2001 di essere collocata in congedo straordinario per maternità, nei primi  otto  anni di vita del bambino, con decorrenza  dal  __________  al _____________.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	che il figlio è nato il _______________   
•	che non ha già usufruito di questo tipo di assenza ( ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi  ___________ .
•	che il proprio coniuge in servizio presso _____________________ non ha usufruito dello stesso tipo di congedo  (ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi  _________.

Data ______________      			

Firma _______________

RICHIESTA DI CONGEDO PARENTALE  
DA PARTE DEL PADRE  (29)
(Art.32 T.U. n.151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto:  Richiesta di congedo  parentale     

Il sottoscritto _________________________________ nato il ____________  a ___________________________________  residente a __________________  Via ______________________  n. ______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di _________________________________________; 

CHIEDE  

ai sensi dell’art. 32 T.U. n.151/2001 di essere collocata in congedo straordinario per maternità, nei primi  otto  anni di vita del bambino, con decorrenza  dal  _____  al _______.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	che il figlio è nato il _______________   
•	che non ha già usufruito di questo tipo di assenza ( ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi  ___________
•	che il proprio coniuge in servizio presso ______________________ non ha usufruito dello stesso tipo di congedo  (ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi  ________________).

Data ______________

Firma__________________

RICHIESTA DI CONGEDO  
PER MALATTIA DEL BAMBINO DA PARTE DEL PADRE (30)
 (art. 47 T.U. N.151/2001)

					Al Dirigente Scolastico
					del _______________  
			di ________________ 

Oggetto:  Richiesta di congedo per malattia del bambino 

La  sottoscritta  _______________________________ nata il ___________  a _________________________  residente a ______________________ Via _________________  n.______ in servizio presso questa scuola nel ruolo di __________________________________________; 

CHIEDE  

ai sensi dell’art. 47 T.U. n.151/2001 di essere collocata in  congedo per malattia del bambino, con decorrenza  dal  __________  al _____________ .

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
•	che il figlio è nato il _______________   
•	che non ha già usufruito di questo tipo di assenza ( ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi  ___________ .
•	che il proprio coniuge in servizio presso _____________________ non ha usufruito dello stesso tipo di congedo  (ovvero ne ha usufruito nei seguenti periodi_____________________.

Data ______________

Firma _____________________